推进诊疗精益管理 交大一附院上线医疗收费医保智能审核管理信息系统

  原标题：推进诊疗精益管理 交大一附院上线医疗收费医保智能审核管理信息系统

  就医场景实时监控、医保费用实时审核、疑点数据实时预警……近日，在医疗保险管理办公室、财务部、网络信息部的共同协作下，交大一附院医疗收费医保智能审核管理信息系统在全院（含分院）全面上线运行。该系统通过全流程信息化审核逐步加强医疗费用和医保药品监管，规范医疗服务行为，提升医保收费精细化、标准化、智能化管理上的水准，实现“事前提示、事中干预、事后统计分析”的全流程、全环节、全链条监管。

  医疗费用管理及医疗质量是医院的生命线。该系统能使用信息化手段实现对门诊及住院患者的各种医疗服务及医疗费用的全面监控和智能审核，并能做多元化的分析汇总，提升医院管理服务水平，提高监管效率；同时，加强对医疗服务行为的监管和审查，将逐步对医疗机构医疗服务的监管，延伸至对医务人员医疗服务行为的审查。形成医嘱（处方）全周期为主线的各环节的流程化管理，从事前监测、预警到事中审核、干预再到事后分析、评价，真正的完成医院诊疗精益化管理，做好医生诊疗行为管控及医疗费用成本管控。

  目前，医疗收费医保智能审核系统已经和his系统对接了40张数据视图，系统中维护并启用了3672条医保规则，1968条物价规则，物价规则包括诊疗限日收费金额、限单次收费金额、限一次就诊收费金额、限生育使用、限门诊/住院使用、诊疗重复收费、适用症等，医保规则包括医保药品限支付范围、诊疗项目限医保支付范围、超病种用药范围等。

  该系统实现了对医生、护士、医保、物价管理人员的全流程提示预警，当医生在保存医嘱时，一旦有违反医疗合规性规则、临床合理性规则和医保报销规则的行为，系统将介入干预；同时，系统对医疗收费项目的合规性进行审核，涵盖了人工计费项目，预出院审核，出院、转科等节点，并于每日凌晨四点向病区推送在院患者所有不合规收费项目明细，病区可及时进行纠正。

  在信息化手段的助力下，特别是事前提示、事中干预，从源头把关，规范了临床诊疗行为，促进了合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费；医院医保、物价管理人员审核也更加准确高效，实现精准督导，有实际效果的减少医保基金使用违反相关规定的行为，逐步提升医院医保收费综合管理效益。

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